CAPÍTULO 18 EPISTEMOLOGIA DA SAÚDE: DO PROBLEMA DE KANT-GADAMER À TEORIA DOS MODOS DE SAÚDE – Naomar de Almeida Filho

Posted by filosofiasaudedoencacuidado on dezembro 9, 2011 · 1 Comentário 

CAPÍTULO 18
EPISTEMOLOGIA DA SAÚDE: DO PROBLEMA DE KANT-GADAMER À TEORIA DOS MODOS DE SAÚDE

Naomar de Almeida Filho

Como verificamos nos capítulos anteriores, teorias restritas de Saúde, ontológicas ou dinâmicas, reguladas pela negatividade ou pela positividade, aplicadas ao indivíduo ou ao coletivo, de base biológica ou sociocultural, mostram-se incapazes de dar conta da complexidade e do dinamismo desse peculiar objeto de conhecimento. De fato, o que discutimos até aqui parece configurar a crônica de resistência de um conceito. De modo algum o objeto ‘saúde’ revela docilidade e submissão. Tem resistido às tentativas, mais ou menos competentes, de domesticação pelas ciências da estrutura e pelas ciências da interpretação. Um balanço crítico desse esforço permite concluir que a abordagem da questão da Saúde pelo viés científico – social, antropológico e biológico – terá alcançado seus limites, sem a mais tênue possibilidade de apreender as múltiplas e diversificadas propriedades do objeto-modelo complexo, totalizado, articulado, multifacetado que se pretende construir.
No presente capítulo, proponho considerar as possibilidades de uma concepção holística da Saúde, retomando análises anteriores (Almeida Filho 2000, 2001). Isso implica avaliar o seguinte conjunto de questões: Haverá mesmo viabilidade no projeto de uma Teoria Geral da Saúde, tomando o conceito de saúde como objeto-modelo determinado? Em síntese: pode a saúde ser tratada como um conceito científico? Ou existirá, neste empreendimento, um problema filosófico de fundo ou algum obstáculo epistemológico essencial? Caso seja mesmo viável pensar a Saúde como conceito, de que maneira a crítica epistemológica poderá contribuir nesse sentido?

O Problema de Kant-Gadamer
Conceitos de saúde-doença sempre despertaram interesse dos pensadores de nossa cultura, desde os momentos fundantes da Filosofia ocidental. Praticamente todos os filósofos clássicos, num momento ou noutro de suas obras, referem-se a questões de saúde em suas obras. Sem dúvida, a natureza da Saúde constitui questão filosófica secular, quiçá do porte do Paradoxo de Russell ou do Problema de Hume (Almeida Filho 2001). Proponho demarcar a questão da Saúde enquanto objeto de conhecimento como o Problema de Kant-Gadamer.
O grande filósofo grego Platão, num clássico intitulado A República, apresenta um argumento socraticamente formulado para defender a proposição de uma oposição conceitual entre virtude e vício. Virtude significa “saúde, beleza, boa disposição de ânimo”; ao contrário, vício implica “doença, feiúra, fraqueza.” Com a intenção de demarcar uma diferença essencial entre os conceitos, Platão põe na boca de Sócrates a seguinte afirmação:
Engendrar a saúde é estabelecer, conforme a natureza, relações de comando e submissão entre os diferentes elementos do corpo; engendrar a doença é permitir-lhes comandar ou ser comandados um pelo outro ao arrepio da natureza. […] Pela mesma razão, engendrar a justiça não significa estabelecer, conforme a natureza, as relações de comando e submissão entre os diferentes elementos da alma? E engendrar a injustiça não significa permitir-lhes comandar ou ser comandados um pelo outro ao arrepio da natureza? (Platão, 2004:146)
Aristóteles apresenta a díade saúde-doença como ilustração de que opostos se encontram em contradição não necessariamente por serem um verdadeiro e outro falso. Para ele, dizer que ‘o homem é sadio’ significa atribuir-lhe uma qualidade afirmativa; do mesmo modo, dizer ‘o homem é doente’ também é atribuir-lhe uma qualidade afirmativa. Nesse sentido, ‘doente’ e ‘não sadio’ não querem dizer a mesma coisa. Assim, Aristóteles conclui que:
por exemplo, saúde e doença são contrários, mas nem um nem outro é verdadeiro nem falso. […] o bom é ao mesmo tempo bom e não mau; a primeira destas qualidades pertence-lhe por essência, e a segunda, por acidente, pois só por acidente o bom é mau. (Aristóteles 1985:164)
Na época moderna, vale a pena destacar os nomes de René Descartes e Immanuel Kant, filósofos cujas obras sem dúvida constituem marcos fundantes da epistemologia da ciência.
Descartes desenvolve duas idéias centrais sobre saúde que parecem contestar a visão contemporânea predominante que toma o seu pensamento como mecanicista, reducionista e dualista. Por um lado, defende que as sensações da enfermidade (dor, sofrimento) e das necessidades (sede, fome) – e, conforme indica implicitamente, de saúde e de felicidade – resultam da união e da con-fusão mente-corpo. Por outro lado, demonstra racionalmente a existência da alma ao duvidar que um mecanismo feito de ossos, nervos, músculos, veias, sangue e pele possa funcionar pela mera disposição de órgãos e sistemas.
Num pequeno livro mais conhecido por estabelecer o conceito de autonomia acadêmica e por ter inspirado a reforma universitária humboldtiana – O Conflito das Faculdades, publicado em 1798 –, Kant traz duas interessantes questões relativas ao conceito de saúde. Primeiro, postula uma oposição dialética entre terapêutica (clínica, referida à doença) e dietética (preventiva, referida à saúde). Segundo, define o sentimento de saúde como uma das faculdades privadas do ser humano.
Na perspectiva terapêutica, gerada e praticada pela Faculdade de Medicina, a saúde não tem qualquer relevância, pois o que se pretende é a supressão ou eliminação da doença por fatores e procedimentos práticos. Na perspectiva da dietética como prevenção, concebida e tornada potencialmente viável na Faculdade de Filosofia (nome arcaico das proto-escolas de ciências ou filosofia natural), buscava-se aplicar a racionalidade científica para proteger a saúde, reduzindo a possibilidade de ocorrência de doenças.
Em relação ao segundo ponto, o sentimento de saúde não pode deixar de ser ilusório, uma aparência fugaz, já que a sensação de bem-estar não implica que a doença esteja efetivamente ausente. O sentimento da doença, este sim, será indubitável e inapelável: sentir-se mal significaria sempre ausência de saúde. Não é difícil concluir que essa visão se coaduna perfeitamente com o pensamento de Kant, um sujeito audacioso, sensível e genial, porém corcunda, muito feio fisicamente, hipocondríaco, velho e doente aos 75 anos, e, durante toda a vida, mal pago professor da vetusta Universidade Albertina, situada na gelada e úmida capital da Prússia.
Grandes filósofos contemporâneos se notabilizaram justamente por escrever sobre temas de saúde e correlatos, como Canguilhem, Heidegger, Gadamer e Foucault.
Dentre os filósofos contemporâneos que se ocuparam do tema da Saúde, destaca-se o nome de Georges Canguilhem. Em sua obra inaugural Le Normal et le Patologique, Canguilhem (1943) havia indicado que a definição médica de normal provém em larga medida da fisiologia, fundando uma positividade que impede considerar a doença como uma nova forma de vida. Por isso, não se poderia admitir a doença como um dado objetivo, posto que os métodos da ciência positivista só possuem a capacidade de definir variedades ou diferenças, sem valor vital positivo ou negativo.
Nessa perspectiva, os pares de conceitos normal-patológico e saúde-doença não seriam simétricos ou equivalentes, na medida em que normal e patológico não configuram conceitos contrários ou contraditórios. Para Canguilhem, o patológico não significa ausência de normas, mas a presença de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivíduo viver o mesmo modo de vida permitido aos indivíduos sadios. Assim, o patológico corresponde diretamente ao conceito de doença, implicando o contrário vital do sadio. As possibilidades do estado de saúde são superiores às capacidades normais: a saúde institui e reafirma uma certa capacidade de ultrapassar as crises determinadas pelas forças da doença, permitindo dessa maneira instalar uma nova ordem fisiológica.
Representando uma vertente historiográfica da teoria canguilhemiana da tensão normal-patológico, Michel Foucault (1963; 1954) pretendeu indicar como surgiram novos padrões de normalidade no âmbito da medicina geral e mental. No contexto de reconstrução cultural do século XVIII, buscava-se intervir sobre o indivíduo humano, seu corpo, sua mente, e não apenas sobre o ambiente físico, para com isso normalizá-lo para a produção. Listar as possibilidades normais de rendimento do homem, suas capacidades, bem como os parâmetros do funcionamento social normal passaram a ser tarefas da medicina mental, da psicologia e das ciências sociais aplicadas. Nessa perspectiva, os conceitos implícitos na obra de Foucault revelam a sua adesão a uma definição de saúde como capacidade adaptativa (ou submissão) aos poderes disciplinares (mostra desconhecimento sobre a obra de Foucault).
Posteriormente, Canguilhem (1966) afirmaria que a normalidade enquanto norma de vida constitui uma categoria mais ampla, que engloba a saúde e o patológico como distintas sub-categorias. Nesse sentido, tanto a saúde quanto a doença são normais, na medida em que ambas implicam uma norma de vida, sendo a saúde uma norma de vida superior e a doença uma norma de vida inferior. A saúde deixa de se limitar à perspectiva da adaptação, não sendo mais a obediência irrestrita ao modelo estabelecido. Ela é mais do que isso, na medida em que pode se constituir justamente pela não obediência e através da transformação. De acordo com o Canguilhem da maturidade, a saúde enquanto perfeita ausência de doença situa-se no campo da doença. O limiar entre a saúde e a doença é singular, ainda que influenciado por planos que transcendem o estritamente individual, como o cultural e o sócio-econômico. Em última instância, a influência desses contextos dá-se no nível individual. Entretanto, tal influência não determinaria diretamente o resultado (saúde ou doença) dessa interação, na medida em que seus efeitos encontram-se subordinados a processos normativos de simbolização.
Canguilhem sistematiza suas reflexões sobre a saúde numa conferência pouco conhecida, ministrada na Universidade de Estrasburgo em 1988 e publicada em uma edição numerada de tiragem reduzida (Canguilhem, 1990), conforme detalhado em outra oportunidade (Coelho & Almeida Filho, 1999). Nesse trabalho, após breve análise etimológica, remontando às idéias hipocráticas, Canguilhem observa que, ao longo da história, a saúde foi tratada como se não pudesse ser apreendida pela razão e, por isso, não pertencesse ao campo científico. Detém-se particularmente no filósofo Kant que, como vimos, teria fundamentado a posição de que a saúde é um objeto fora do campo do saber e que, por esse motivo, nunca poderia ser um conceito científico, mas sim uma noção vulgar, popular, ao alcance de todos.
A idéia de que a saúde é algo individual, privado, singular e subjetivo tem sido recentemente defendida pelo eminente filósofo Hans-Georg Gadamer, um dos principais expoentes da hermenêutica contemporânea. Segundo esse autor (Gadamer, 1996), o mistério da saúde encontra-se na sua interioridade radical, em seu caráter rigorosamente privado. A saúde não se revela às outras pessoas nem se abre a instrumentos de medida, com outros gradientes biológicos. Por esse motivo, não faz sentido pensar em uma distinção entre saúde e enfermidade. Trata-se de uma questão fenomenológica, que diz respeito somente à pessoa que está se sentindo enferma e que, por não poder mais lidar com as demandas da vida ou com os temores da morte, decide ir ao médico. A conclusão de Gadamer é singela: por seu caráter privado, pessoal, radicalmente subjetivo, a saúde nunca poderá ser reduzida a um objeto da ciência.
A perspectiva gadameriana, radicalmente fenomenológica, em defesa da saúde privada, subjetiva, inerentemente enigmática, justificaria desconsiderar a viabilidade de uma abordagem científica da saúde. Entretanto, encontramos o paradoxo de que umas das principais proposições de Gadamer (1996) resulta crucial para o avanço de uma formulação alternativa do objeto científico da saúde. Apoiando-se, como lhe é característico, em um argumento etimológico, defende a idéia de que a saúde é inapelavelmente totalizante porque o seu conceito indica diretamente integralidade ou totalidade. Por essa via, a noção gadameriana do “enigma da saúde” termina por abrir caminho a uma abordagem sintética (ou meta-sintética, como veremos adiante) do conceito científico de saúde.

A Saúde Segundo Canguilhem
Como vimos acima no Capítulo VI, Canguilhem (1990) concordaria que a saúde é uma questão filosófica na medida em que passa longe do alcance dos instrumentos, protocolos e aparelhos da ciência, pois se define como livre e não condicionada. Esta “saúde filosófica” recobriria, sem com ela se confundir, a saúde individual, privada e subjetiva. Trata-se nesse caso de uma saúde sem conceito, que emerge na relação práxica do encontro médico-paciente, validada exclusivamente pelo sujeito doente e seu médico. O saber clínico se atribui a missão de aplicar uma tecnologia e uma prática de proteção dessa saúde subjetiva, individual. Porém a saúde filosófica não incorpora apenas a saúde individual, mas também o seu complemento, reconhecível como uma saúde pública, ou melhor, publicizada.
Canguilhem (1990) opõe-se à exclusão da saúde como objeto do campo científico, antecipando uma posição antagônica à de Gadamer. Ele considera que a saúde se realiza no genótipo, na história da vida do sujeito e na relação do indivíduo com o meio, daí porque a idéia de uma saúde filosófica não impossibilita tomar a saúde como objeto científico. Enquanto que a saúde filosófica compreende a saúde individual, a saúde científica será a saúde pública, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposição à idéia de morbidade. Sendo o corpo um produto de processos complexos de intercâmbio com o meio, na medida em que estes podem contribuir para determinar o fenótipo, a saúde corresponderia a uma ordem implicada tanto na esfera biológica da vida, quanto no modo de vida (Canguilhem, 1990). Como produto-efeito de um dado modo de vida, a saúde implica um sentimento de poder enfrentar a força da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implícito contra os riscos.
Nessa altura do seu argumento, Canguilhem refere-se à Higiene, que se inicia como uma disciplina médica tradicional, feita de normas, não escondendo uma ambição política de regulamentar a vida dos indivíduos. A partir dela, a saúde torna-se um objeto de cálculo e começa a perder a sua dimensão de verdade particular, privada, passando a receber uma significação empírica como conjunto e efeito de processos objetivos. Insiste Canguilhem (1990) que a saúde não é só a vida no silêncio dos órgãos, como afirmara Leriche. Ela também é a vida no silêncio das relações sociais.
É curioso observar que Canguilhem já teria de há muito firmado uma posição sobre essa questão. Por um lado, reconhece a cientificidade potencial do conceito de saúde pois, mesmo admitindo que esta não se refere a uma existência e sim a uma norma com função e valor, “isto não significa que saúde seja um conceito vazio” (Canguilhem, 1978:54). Por outro lado, o jovem Canguilhem não conseguia encontrar justificativa para o projeto de uma ciência específica da saúde. Em suas próprias palavras:
Se a saúde é a vida no silêncio dos órgãos, não há propriamente ciência da saúde. A saúde é a inocência orgânica. E deve ser perdida, como toda inocência, para que o conhecimento seja possível. (Canguilhem, 1978:76)
Nessa perspectiva podemos inserir o discurso da saúde coletiva tal como o conhecemos. Porém Canguilhem defende que a saúde científica poderia enfim assimilar também alguns aspectos da saúde individual, subjetiva, filosófica, e então não apenas a doença e a salubridade (ou, numa terminologia mais atualizada, os riscos) devem ser estudadas pela ciência. A posição caguilhemiana sobre essa questão encontra-se (pobremente) esquematizada na Figura XVIII.1, elaborada em torno do conceito de Complexo DME.

Figura XVIII.1 – Modelo de Canguilhem (adaptado)
Esta concepção compreende estado de saúde de populações e seus determinantes, tanto no sentido de complemento do conceito epidemiológico de risco quanto como referência ao conceito mais amplo de necessidade radical de saúde.
O noção de saúde pública do filósofo, referida a questões de base ética e metafísica (que resultaria por exemplo nas noções de utilidade, qualidade de vida e felicidade), distancia-se do conceito de saúde pública do sanitarista, que compreende o estado de saúde das populações e seus determinantes, tanto no sentido de complemento do conceito epidemiológico de risco quanto como referência ao conceito mais amplo de necessidade radical de saúde. O conceito de necessidade radical deve-se à filósofa marxista húngara Agnes Heller (1986), significando uma abertura conceitual especialmente interessante para o projeto de uma teoria geral da saúde na medida em que implica a saúde como uma positividade, mesmo que seja no sentido parcial de preenchimento de uma carência essencial do sujeito (como resistência ou resiliência) e da sociedade – como situação positiva de saúde – (Paim, 1996). Esta proposta foi aplicada ao campo da saúde por Ricardo Bruno Gonçalves, para quem “as necessidades de saúde poderiam ser conceitualizadas como aquilo que precisa necessariamente ser realizado para que um ser continue sendo um ser” (Gonçalves, 1992:19). 1

A Epistemologia da Saúde de Juan Samaja
O epistemólogo argentino Juan Samaja, recentemente falecido, autor do clássico Epistemología y Metodología (Samaja, 1994), foi um caso raro de filósofo com formação e interesse em Saúde Pública. Samaja (1997) toma Canguilhem como ponto de partida para investigar as condições de possibilidade de uma teoria científica da saúde. Samaja critica tanto a tese canguilhemiana de que o conceito de saúde articula-se primordialmente ao mundo biológico quanto a tese foucaultiana implícita que propõe um conceito de saúde puramente social ou meramente discursivo (ideológico-político) (falta conhecimento sobre a obra de Foucault).
Para Samaja (1997), o paradigma dos Sistemas Complexos Adaptativos poderá servir como base epistemológica para a superação da antinomia biológico-social, dadas as demandas conceituais já estabelecidas pelos desenvolvimentos e usos práticos da noção ‘saúde’ nos discursos leigos e técnicos da modernidade. Em sua opinião (Samaja, 1997:272), é preciso conceber o conceito da saúde como um objeto com distintas faces hierárquicas, o que “permite dialetizar la salud/enfermedad y las prácticas que la constituyen, dejando lugar al reconocimiento de varios planos de emergência, en un sistema complejo de procesos adaptativos”.
Incorporando elementos da hermenêutica crítica contemporânea, este autor propõe que o objeto-modelo ‘saúde’ deve operar sob quatro determinações ontológicas essenciais:
a) Normatividade. O objeto saúde é normativo porque existe e consiste nas interfaces hierárquicas dos sistemas dinâmicos sociais e biológicos, reais e ideais, que conformam o mundo humano por meio de processos de estabelecimento e avaliação das normas de existência.
b) Dramaticidade. O objeto saúde é dramático em dois sentidos: Primeiro, num sentido recursivo, na medida em que existe-consiste nos processos iterativos, reprodutores e transformadores das interfaces hierárquicas; segundo, dramático num sentido conflitivo, posto que cada ordem hierárquica conserva um alto nível de autonomia e, consequentemente, de vulnerabilidade em relação às interfaces.
c) Reflexividade. O objeto saúde é reflexivo porque existe-consiste no campo dos sentidos professados e das práticas vividas pela “conduta produtora-apropriadora (específicamente humana)”.
d) Historicidade. O objeto saúde possui uma natureza onto-socio-genética: existe-consiste na dialética dos processos estruturais que recapitulam as gênese passadas.
Nesse percurso de construção, que assumidamente toma a saúde como um valor social (e quase como um tipo-ideal), Samaja (1997:213) destaca a sua natureza complexa, plural e, fundamentalmente, articuladora de múltiplas determinações:
El objeto de las Ciencias de la Salud, en tanto objeto complejo que contiene sub-objetos de diferentes niveles de integración (células, tejidos, organismos; personas; familias; vecindarios; organizaciones; ciudades; naciones…), implica un gran número de interfaces jerárquicas y enorme cantidad de información, y en ellas cobran sentido y dimensión dramática, sus vivencias y postulaciones (verdaderas o falsas) sobre lo normal y lo patológico, lo sano y lo enfermo, lo curativo y lo preventivo.
O autor deriva destas reflexões uma série de importantes conclusões epistemológicas, dentre as quais ressalta a de que o campo teórico da saúde emerge da produção e formulação de um conhecimento “politomorfo” sobre a dialética normal-patológico. Para isso, o campo interdisciplinar das ciências da saúde estrutura-se sobre produções cognitivas dos distintos objetos subordinados, revelando diferentes planos de emergência e interfaces hierárquicas. A questão fundamental dessa investigação epistemológica consiste justamente na identificação das interfaces estruturantes da totalidade multifacética do objeto-modelo ‘saúde’. Para Samaja (1997), as interfaces principais seriam:
molécula // célula (categoria específica: autopoiesis);
célula // organismo (categoria: ontogênese);
organismo // sociedade (categoria: acoplamento estrutural).
Além disso, propõe considerar ainda as interfaces na esfera da sociedade, desdobradas da seguinte maneira:
biosociedade // sociedade gentílica;
sociedade gentílica // sociedade política.
Não obstante a propriedade da sua formulação, Samaja não se refere a uma importante interface intermediária, ainda em nível subindividual, envolvendo os órgãos e sistemas do organismo, cuja categoria específica poderia ser a diferenciação tissular funcional.2 Além disso, falta na sua análise um tratamento da espécie enquanto coletivo de espécimens individuais e do ambiente como espaço organizado de convivência entre espécies, configurando níveis hierárquicos superiores ainda que em planos distintos. (Aqui teorias sociológicas podem ser interessantes, incluindo o BioPoder/BioPolítica de Foucault) A contribuição de Samaja apresenta-se como uma proposição crítica porém intermediadora do pensamento de Canguilhem, possibilitando a sua instrumentalização como marco de referência para uma teoria geral da saúde.
Recorrendo tanto às ciências dos sistemas simbólicos quanto às ciências dos sistemas biológicos organizados, Samaja (1997) propõe uma perspectiva que sem dúvida supera o Problema de Kant e atualiza a teoria de Canguilhem frente aos novos desenvolvimentos paradigmáticos da ciência contemporânea. Afinal de contas, no tempo de Kant só se credenciava como ciência a Física, a Astronomia e a História Natural. Nenhuma surpresa no fato de que ao filósofo fundador da epistemologia moderna parecesse inadmissível considerar uma questão radicalmente subjetiva (como o é a Saúde, pelo menos no plano individual) como um potencial problema da ciência. Lembremos que a psicologia e a antropologia científicas ainda não haviam sido criadas, as relações sociais, o inconsciente, os conteúdos simbólicos da cultura e da história não eram ainda objetos científicos, não se havia desenvolvido o método etnográfico.
Por outro lado, já não se faz hoje a mesma clínica de antigamente (como por exemplo no tempo do jovem Canguilhem). A biotecnologia invade e devassa as moléculas, os tecidos, os órgãos, o corpo humano. Classificações diagnósticas, código genético e sistema imunológico cada vez mais se tornam objeto das ciências da informação. Cabe, portanto, uma palavra de cautela frente ao construcionismo radical que perpassa a análise canguilhemiana que, parecendo ignorar a naturalidade da doença, torna-se fonte de uma reflexão abstrata incapaz de instrumentalizar uma crítica consistente frente ao modelo médico hegemônico.

Planos de Emergência e Modos de Saúde
Como se viu nos capítulos anteriores, as concepções biomédicas de saúde e as teorias sociológicas de saúde-doença de base funcionalista apresentam importantes limitações que reduzem o seu valor como referência conceitual para lidar com a multidimensionalidade do Complexo DME (doença-moléstia-enfermidade).
A sociologia médica funcionalista desenvolveu modelos processuais de determinação social da enfermidade que apenas tangencialmente permitem inferir a saúde como resultado de um processo cotidiano de construção de respostas sociais. A antropologia médica também nunca se propôs a definir uma categoria teórica chamada ‘saúde’, centrando-se nas especificidades etnográficas da noção de doença e seus correlatos. Apesar dos inegáveis avanços teóricos e metodológicos, ambas as perspectivas focalizaram as práticas curativas e, no que cabia, sempre definiram saúde como ausência de doença.
O pensamento originado na obra de Canguilhem realmente constitui um fundamento epistemológico de grande importância para o desenvolvimento de novas teorias sobre a saúde no campo da Saúde Coletiva (Coelho & Almeida Filho, 1999). Apesar disso, as abordagens filosóficas dos conceitos de normalidade e saúde, ao enfatizar níveis de análise individual e subindividual, terminaram por reduzir o alcance das suas contribuições.
Não obstante as limitações e críticas apontadas, todo esse esforço representa uma incalculável contribuição no sentido de avançar o processo teórico da saúde. Neste texto, pôde-se considerar brevemente o potencial heurístico acumulado nas interfaces entre as ciências sociais e as ciências da saúde. Daí ter-se identificado algumas condições objetivas para a formulação de uma proposta de sistematização do problema conceitual da Saúde.
Da exploração preliminar dos fundamentos epistemológicos da questão da saúde, pode-se recuperar os seguintes elementos potencialmente úteis para a presente proposta:
1. Em acordo com a abordagem multivocal da antropologia interpretativa da saúde, a pluralidade dos discursos estruturados de base científica deve ser contemplada nesse processo, conformando descritores capazes de ordenar as possibilidade de referência empírica do conceito.
2. Em convergência com o posicionamento de Canguilhem, formas selecionadas do conceito de ‘saúde’ podem legitimamente constituir uma ontologia deste enquanto objeto científico.
3. Respeitando o impasse posto por Gadamer porém recuperando o seu argumento a respeito do caráter holístico da saúde, o objeto-modelo ‘saúde’ deverá incorporar um componente meta-sintético na sua construção, respeitando a sua integridade-totalidade.
4. Considerando a contribuição de Samaja, a aproximação construtiva da cientificidade da ‘saúde’ deverá contemplar as interfaces hierárquicas do campo, organizando as estruturas de explicação do conceito enquanto objeto-modelo heurístico.
A partir desta investigação sobre o conceito de saúde em diferentes discursos contemporâneos, identificamos as seguintes questões de fundo, indicativas de problemas teóricos que demandam superação:
1. Como conceituar a saúde através dos planos de emergência dos fenômenos e processos que a definem concretamente? Será possível defini-la como um recorte único, por meio de uma teoria capaz de transmigrar dos níveis individual-singular aos níveis do coletivo-social?
2. Como absorver a noção intuitiva de saúde como ausência de doença em uma concepção positiva de saúde? E como articular esta incorporação nos distintos planos de emergência da saúde-doença?
3. Como avançar em direção a uma concepção positiva de saúde, contemplando a historicidade do conceito e a sua aplicabilidade como noção subsidiadora de processos de transformação da situação de saúde?
Considerando as definições de interfaces hierárquicas e planos de emergência e integrando as contribuições das ciências sociais aplicadas, conforme revisado acima, propõe-se um esforço de especificação semântica e teórica do que se pode denominar de Modos de Saúde, de acordo com o Quadro XVIII.1. Dessa maneira, organiza-se a terminologia das categorias de não-saúde postas à disposição das distintas ciências da saúde, além de apresentar uma discriminação das diferentes definições de normalidade e saúde, e seus potenciais descritores empíricos.

PLANOS DE
EMERGÊNCIA

CATEGORIAS DE NÃO-SAÚDE

MODOS DE SAÚDE

DESCRITORES
Subindividual

PATOLOGIA
(pathology)
NORMALIDADE
Estado

Individual
DOENÇA
(disease)

SAÚDE NORMAL

Sinais & sintomas

TRANSTORNO
(disorder)

MOLÉSTIA
(illness)
SAÚDE PRIVADA
Sentimento

SAÚDE INDIVIDUAL
Status

Coletivo
RISCO
(risk)
(1 – RISCO)
Medida

MORBIDADE
(morbidity)
SALUBRIDADE
Situação

ENFERMIDADE
(sickness)
SAÚDE SOCIAL
Sistemas sspS
QUADRO XVIII.1 – Planos de Emergência e Modos de Saúde

Como todo esquema, trata-se de uma tentativa de representação necessariamente parcial e empobrecida de uma realidade rica e complexa. As distintas modalidades de saúde e as correspondentes categorias de não-saúde são organizadas de acordo com planos hierarquizados de emergência:
subindividual (sistêmico // tissular // celular // molecular)
individual (clínico // privado)
coletivo (epidemiológico // populacional // social).
Propõe-se aí um glossário de categorias de não-saúde que, de certa maneira, incorpora e amplia a marcação semântica preliminar doença – enfermidade – doença. Note-se a categoria ‘transtorno’ (tomada como tradução para disorder), em nível equivalente à definição de doença no âmbito clínico.
Em todo o esquema, busca-se indicar descritores equivalentes ao nível e âmbito considerado. Assim, no nível subindividual, normalidade e doença (no sentido original canguilhemiano) correspondem ao descritor “estado”. No nível individual, no âmbito clínico, à saúde normal corresponde doença (estrutural) e transtorno (funcional), tendo “sinais & sintomas” como descritores.
Nos planos de emergência subindividual e individual, em qualquer nível de complexidade, o objeto saúde pode ser escrutinado a partir de uma abordagem explicativa de base determinante, produtora de metáforas causais de alto grau de estruturação. Trata-se, nesse caso, de produzir (ou lapidar) algumas facetas parciais do objeto modelo Saúde: o processo biomolecular nos sistemas normais ou o processo fisiológico sustentado nos sujeitos sadios em equivalência aos processos patológicos tal como manifestados no ‘caso’, ou no ‘caso da doença’. A constituição do campo disciplinar da Clínica em torno desta faceta do objeto totalizado saúde-doença tem sido tratada tanto em termos históricos e epistemológicos quanto em termos praxiológicos (Clavreul, 1980; Almeida Filho, 1997).
A saúde privada, dentro da fenomenologia gadameriana, e a saúde individual, objeto de uma “epidemiologia do modo de vida”, referem-se à categoria ‘moléstia, conforme a distinção proposta pela linhagem Susser-Kleinman-Young. Note-se que, em cada um desses casos, os descritores mostram-se em um certo sentido antagônicos: “status de saúde” como intenção de objetivar o modo individual de saúde e “sentimento de saúde” enquanto forma íntima, particular, irredutível à publicização, do modo privado de saúde.
Nesse esquema, é possível também situar a perspectiva epidemiológica convencional (a epidemiologia dos fatores de risco), fundada sobre uma lógica indutiva de base probabilística (Almeida Filho, 1997; Ayres, 1997). Nessa perspectiva, o objeto saúde-doença é aí reproduzido como um conceito específico, com modelos de produção de riscos com base na ação direta ou na interação de fatores de risco. No âmbito epidemiológico das análises de risco, descritores quantitativos tipo medida (taxas, coeficientes) podem dar conta do contradomínio do subconjuntodoentes, equivalente ao resíduo populacional (1 – Risco).
A noção de saúde pública do velho Canguilhem, que se pode denominar ‘salubridade’ – em contraste com a idéia de morbidade do discurso sanitarista tradicional, poderá ter como um eficiente descritor a “situação de saúde”. Finalmente, os modos de “saúde social”, equivalentes ao conceito de enfermidade da antropologia médica interpretativa, poderiam ser abordados através dos sistemas de signos, significados e práticas de saúde (sspS) de Bibeau-Corin. De fato, a teoria dos sspS abre a possibilidade de incorporar a doença no próprio conceito de saúde, na medida em que vê a experiência da doença como uma forma de estruturação da representação social da saúde por meio da construção da subjetividade e da relação do sujeito com o mundo.

Suma
Eis uma síntese dessa primeira (e provisória) aproximação ao problema da definição teórica da Saúde:
Como vimos, algumas abordagens rigorosas porém parciais dos conceitos de normalidade e saúde, ao enfatizar níveis de análise individual e subindividual, terminaram por reduzir o alcance das suas contribuições. Não obstante as limitações e críticas apontadas, todo esse esforço representa uma incalculável contribuição no sentido de avançar o processo teórico da saúde. Daí ter-se identificado alguns fundamentos iniciais e indispensáveis para a formulação de uma proposta de sistematização do problema conceitual da Saúde.
Axiomaticamente, sabemos que o domínio fenomênico definido como campo empírico por uma dada ciência não se apresenta sob a forma de um monolito. Estrutura-se em níveis de ancoragem (para usar uma expressão de Samaja, 2007), seguindo ordens hierárquicas de complexidade, com graus variados de especificidade a depender do objeto de investigação. No caso de organismos biológicos comumente designados como “seres humanos”, uma das vertentes desta ordem superpõe-se a outras ordens possíveis, como por exemplo a ordem simbólica: organismo-grupo-população-ambiente pode significar sujeito-família-sociedade-cultura. Acompanhando Samaja, chamemos à primeira de ordem hierárquica biodemográfica e à segunda de ordem hierárquica sociocultural. Nessa linha, demonstramos que os conceitos de saúde-doença variam de acordo com as ordens hierárquicas de complexidade que operam nos distintos planos de ocorrência dos fenômenos na enfermidade na sociedade.
Em conclusão, a principal proposição deste Capítulo é que não se pode falar da saúde no singular, e sim de várias “saúdes”, a depender das ordens hierárquicas, dos níveis de complexidade e dos planos de emergência considerados. Para estudar com rigor e eficiência teórica esse conceito plural de saúde, temos que considerar o potencial heurístico acumulado nas interfaces entre as ciências sociais e as ciências da saúde. Penso que aí será possível encontrar algumas condições objetivas para a formulação de uma proposta de meta-síntese do problema científico da Saúde.
Nesta etapa ainda preliminar de exploração e formulação teórica, não há dúvidas de que se deve construir uma nova família de objetos. Objetos-modelos que não se definem pelos seus componentes, princípios funcionais e dimensões, que não se mostram vulneráveis a processos de produção de conhecimento pela via da fragmentação. Portanto objetos infensos a processos analíticos. Trata-se de modelos sintéticos tendentes a um novo grau de ascensão formal para tornarem-se objetos meta-sintéticos, construídos para referência (e por referência) aos fatos produzidos pelas chamadas Ciências da Saúde. Para dar conta dessa modalidade de objetos de conhecimento, trata-se agora de perseguir a construção de uma Teoria Geral da Saúde-Enfermidade.

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